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文｜微信公眾號(hào)動(dòng)脈網(wǎng)（ID：vcbeat），作者｜Ryan Partners

DRGs (Diagnosis Related Groups) 疾病診斷相關(guān)分組是一種根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組（DRG組）進(jìn)行管理的體系。

醫(yī)保支付方會(huì)根據(jù)診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院進(jìn)行直接結(jié)算。而患者本身的支付方式、報(bào)銷(xiāo)比例不會(huì)發(fā)生任何改變。

DRGs的呈現(xiàn)形式

每個(gè)患者的DRGs診斷組編碼由4位數(shù)字組成 (例BR21)

DRGs的核心目的主要有三個(gè)方面。第一，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的管控。從以單個(gè)藥品/檢查為支付標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變?yōu)閱蝹€(gè)診斷組為標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)避過(guò)度醫(yī)療，節(jié)省醫(yī)保資金。第二，提升醫(yī)療服務(wù)能力，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CMI值。CMI的全稱(chēng)是 Case-Mix Index, 病例組合指數(shù)。該值越高，說(shuō)明醫(yī)院的診療能力越強(qiáng)，更能處理復(fù)雜的疾病。第三，提高醫(yī)療服務(wù)效率，縮短患者的平均住院時(shí)長(zhǎng)。

舉例來(lái)說(shuō)，同類(lèi)型疾病的患者可以根據(jù)不同的合并癥/伴隨病情況制定不同的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。DRGs與其它世界主流支付標(biāo)準(zhǔn)相比更為精準(zhǔn)科學(xué)，但同時(shí)其對(duì)醫(yī)院管理和政府監(jiān)督的要求也更高。

DRGs的全球發(fā)展歷程

DRGs與按病種支付不同，其考慮了相同病種下，不同并發(fā)癥、伴隨癥、不同治療方式、不同診斷復(fù)雜度患者的個(gè)體化情況，進(jìn)而制定不同的支付標(biāo)準(zhǔn)。所以，DRGs比按病種支付更能個(gè)體化給付，從而保證醫(yī)療質(zhì)量。但是，由于DRGs的診斷組多且復(fù)雜，對(duì)醫(yī)院診斷管理和政府監(jiān)督的挑戰(zhàn)較大。

DRGs在美國(guó)已經(jīng)運(yùn)行了將近40年，有較為成熟的經(jīng)驗(yàn)。

美國(guó)DRGs的實(shí)施過(guò)程雖然也暴露出一些問(wèn)題，但其取得的成績(jī)更為顯著。住院費(fèi)年增長(zhǎng)率從18.5%降低到實(shí)施后的5.7%。平均手術(shù)費(fèi)增長(zhǎng)率從14.5%降低到-6.6%，平均住院天數(shù)也大幅度降低。當(dāng)然，DRGs的實(shí)施也出現(xiàn)一些問(wèn)題，一些利潤(rùn)低但需求大的醫(yī)療服務(wù)會(huì)被迫取消。

鑒于公立醫(yī)保在中國(guó)占據(jù)主導(dǎo)地位，中國(guó)醫(yī)保資金的壓力更甚于美國(guó)。而美國(guó)實(shí)行DRGs的成效也更是成為中國(guó)推行該政策的動(dòng)力和經(jīng)驗(yàn)借鑒。同時(shí)，如何避免醫(yī)生/醫(yī)院虛報(bào)DRG分組，如何避免DRG分組的區(qū)域差異將會(huì)是DRGs在國(guó)內(nèi)實(shí)施必然面對(duì)的課題。

DRGs國(guó)內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀及相關(guān)政策描述

我國(guó)在醫(yī)保支付改革方面已探索多年，在國(guó)家醫(yī)保局成立之后，改革的步伐明顯加快，開(kāi)始推進(jìn)DRGs的試點(diǎn)。

2004年衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，提出30個(gè)病在七個(gè)省市開(kāi)展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作。

2011年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排的通知》，要求在年底前，制定下發(fā)的臨床路徑數(shù)量增加到300個(gè)，50%的三甲醫(yī)院和20%的二甲醫(yī)院實(shí)行臨床路徑管理的病種數(shù)，每家醫(yī)院不少于10個(gè)和5個(gè)。

2016年7月6日，國(guó)家發(fā)展改革委會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部發(fā)布《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見(jiàn)》提到“2016年底，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)實(shí)行按病種收費(fèi)的病種不少于100個(gè)”。

2017年1月，國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部發(fā)出《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》，全面推進(jìn)按病種收費(fèi)改革。通知公布了320個(gè)病種目錄，供各地推進(jìn)按病種收費(fèi)時(shí)選擇。

2019年國(guó)家醫(yī)保局等4部門(mén)印發(fā)《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》，DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作組確定北京市、天津市等30個(gè)城市作為DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市，2020年模擬運(yùn)行該付費(fèi)方式，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。

以北京為首，部分國(guó)內(nèi)城市已經(jīng)擁有了一些DRGs實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)和成績(jī)。

北京試點(diǎn)醫(yī)院2014至2016年的效果評(píng)價(jià)總結(jié)顯示，北京市試點(diǎn)醫(yī)院3年差額盈余率為9.95%，3年盈余率超過(guò)50%的DRGs有6組，3年虧損率超過(guò)10%的有7組。最終結(jié)果表明，試點(diǎn)醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率控制、醫(yī)療效率和治療效果均好于對(duì)照醫(yī)院。

與國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的按項(xiàng)目計(jì)費(fèi)相比，北京DRGs通過(guò)將醫(yī)院盈利與醫(yī)療賬單掛鉤，有效遏制了不必要的醫(yī)療支出。

而云南省楚雄州祿豐縣的“DRG祿豐模式”還入選了全國(guó)十大醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，被譽(yù)為“中國(guó)農(nóng)村版DRG”。2013年，祿豐縣在國(guó)家和省級(jí)專(zhuān)家組指導(dǎo)下，首創(chuàng)了國(guó)內(nèi)二級(jí)醫(yī)院疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)制改革并取得了成功，形成了符合祿豐縣實(shí)際并具備可移植的本土化縣級(jí)醫(yī)院DRGs付費(fèi)制度。到2016底，DRGs付費(fèi)制覆蓋了全州縣級(jí)所有18家公立醫(yī)院。

作為全國(guó)DRGs醫(yī)改標(biāo)桿，“祿豐模式”一定程度上證明了DRGs能為多方利益團(tuán)體帶來(lái)益處。

首先，是醫(yī)保基金使用率的下降。祿豐縣新農(nóng)合基金使用率從2012年（改革前）的100.39%降低到2016年的88.54%。

其次，住院次均費(fèi)用減少。2016年，祿豐縣縣級(jí)住院次均費(fèi)用為3,308元，比全省平均水平低446元；2016年楚雄州縣級(jí)住院次均費(fèi)用3324元，低于全省平均水平，與實(shí)施DRGs前的2014年比較，年均僅增長(zhǎng)5.6%。玉溪市內(nèi)9家縣區(qū)人民醫(yī)院的次均費(fèi)用從4,131元(2015年)下降到3,630元(2016年)。

醫(yī)院職工收入上漲。以祿豐縣人民醫(yī)院為例，自2012年到2016年，職工年人均收入年均增幅達(dá)到33.64%。而玉溪市人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員2016年的薪酬同比增加了27.2%，均顯著好于同省未實(shí)行DRGs醫(yī)院。

但就現(xiàn)狀來(lái)說(shuō)，DRGs作為創(chuàng)新醫(yī)保支付方式，在國(guó)內(nèi)的發(fā)展還有一大段路程要走。

主流的醫(yī)保付費(fèi)方式已弊端盡顯。醫(yī)?？傤~付費(fèi)，完全不考慮疾病的差異性，導(dǎo)致醫(yī)生處方捉襟見(jiàn)肘的同時(shí)，又影響了醫(yī)療質(zhì)量。而按病種支付雖然考慮了疾病間的差異性，但又忽視了病人的個(gè)體情況。這些問(wèn)題都為DRGs創(chuàng)造了發(fā)展機(jī)會(huì)。

2019年新政策的目標(biāo)是將小范圍試點(diǎn)的DRGs經(jīng)驗(yàn)繼續(xù)推廣到更多城市。

本次試點(diǎn)涵蓋了各個(gè)等級(jí)的城市，對(duì)之后全國(guó)推廣更具借鑒性。根據(jù)政策規(guī)定，DRGs試點(diǎn)計(jì)劃2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。因此，Ryan Partners認(rèn)為，DRGs對(duì)全國(guó)層面各個(gè)維度的影響最快預(yù)計(jì)到2022年才能真正體現(xiàn)。

DRGs的未來(lái)影響是什么

DRGs的實(shí)施，將從支付方、醫(yī)院、患者、藥械企業(yè)等多方面帶來(lái)不同的影響。我們從不同的角色總結(jié)如下。

支付方：緩解醫(yī)保資金壓力

對(duì)支付方來(lái)說(shuō)，政府期待DRGs的實(shí)施能一定程度緩解醫(yī)保資金壓力。以美國(guó)為例，自1983年實(shí)施DRGs后，Medicare住院總費(fèi)用的增長(zhǎng)速度從1983年的18.5%降至1990年5.7%，手術(shù)費(fèi)的增長(zhǎng)率從1984年的14.5%降至1992年的-6.6%，顯著緩解醫(yī)保資金壓力。而德國(guó)和加拿大在實(shí)施DRGs后，也明顯控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，使其相對(duì)GDP的占比趨于穩(wěn)定。

另外，DRGs的實(shí)施方便支付方與醫(yī)院之間的醫(yī)保結(jié)算。以往的支付方與醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算需要精確到詳細(xì)的診斷、藥品、器械、耗材等。DRGs制度下，支付方只需按編碼統(tǒng)一結(jié)算，大大提高相關(guān)部門(mén)的結(jié)算效率。

同時(shí)，DRGs可以產(chǎn)生系統(tǒng)的疾病數(shù)據(jù)，利于社會(huì)疾病管理。DRGs的實(shí)施是基于編碼制度和信息化處理系統(tǒng)?？梢灶A(yù)見(jiàn)，信息系統(tǒng)可以記錄收集更完整的流行病學(xué)、手術(shù)等數(shù)據(jù)，提高政府和醫(yī)院的疾病管理效率。

醫(yī)院：收入增加，提高服務(wù)效率

對(duì)于醫(yī)院方面，基于國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，DRGs將會(huì)提升醫(yī)院的管理效率，增加醫(yī)院收入。

首先，會(huì)促使醫(yī)院提升管理效率，優(yōu)化診療方案。由于DRGs各分組的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)固定，醫(yī)院為了在有限的醫(yī)療支出下將病人治好，勢(shì)必要優(yōu)化診療方案，嚴(yán)格遵循臨床路徑。以美國(guó)為例，其在實(shí)施DRGs后，病人的平均住院天數(shù)從10.4天下降至6.7天。而北京的一家DRGs試點(diǎn)醫(yī)院的平均住院天數(shù)也從實(shí)施前的8.75天逐漸下降至實(shí)施后的6.62天，說(shuō)明醫(yī)院診療方案已被優(yōu)化。

其次，可以幫助衛(wèi)生資源的利用率提高，接收更多的患者。病人住院天數(shù)的下降又進(jìn)一步使醫(yī)院，尤其是大醫(yī)院的接收患者能力提升，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用率。祿豐縣最大公立醫(yī)院，祿豐縣人民醫(yī)院出院人次從實(shí)施DRGs前的2.5萬(wàn)人次增加到實(shí)施后的3.1萬(wàn)人次。而其它試點(diǎn)醫(yī)院的年平均接診患者均有顯著增加。

最后，提升醫(yī)生的薪酬和收入。接收更多的患者意味著醫(yī)院醫(yī)療收入的提升以及醫(yī)護(hù)人員的收入增加。以祿豐縣人民醫(yī)院為例，其醫(yī)療業(yè)務(wù)年收入從實(shí)施DRGs前的0.92億元快速上升至實(shí)施后的1.59億元；職工福利待遇也得到改善，年人均增長(zhǎng)在33.64%左右，高于未實(shí)現(xiàn)DRGs的對(duì)照醫(yī)院。

DRGs促使醫(yī)院通過(guò)縮短患者的平均住院時(shí)長(zhǎng)來(lái)減少單個(gè)患者的醫(yī)療賬單，提升整體的醫(yī)療收入。

另外，DRGs的實(shí)時(shí)可以提高醫(yī)療服務(wù)的效率。嚴(yán)格遵循臨床路徑可以減少術(shù)前非必要檢查項(xiàng)目和次數(shù)，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。院際間互認(rèn)檢查單，減少重復(fù)檢查的時(shí)間浪費(fèi)，提高診查效率。同時(shí)，通過(guò)開(kāi)展日間手術(shù)，康復(fù)轉(zhuǎn)院等方式，縮短患者的住院時(shí)間。

患者：減少費(fèi)用，提升醫(yī)療質(zhì)量

而對(duì)患者來(lái)說(shuō)，期待DRGs在減少看病費(fèi)用的同時(shí)，還能提升了醫(yī)療質(zhì)量。DRGs的實(shí)施促使醫(yī)院和醫(yī)生以最優(yōu)、最省的資源把病看好，規(guī)避了不必要的大處方和檢查。以DRGs試點(diǎn)，云南祿豐縣為例，在實(shí)施DRGs之后，其2016年整體縣級(jí)醫(yī)院次均住院費(fèi)用為3,308元，比云南省同級(jí)醫(yī)院的平均水平少了446元。

一定程度解決“看病難”問(wèn)題。DRGs促使醫(yī)院優(yōu)化診療方案，縮短病人住院時(shí)間，從而增加了接收病人能力，使更多的患者可以享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。祿豐縣人民醫(yī)院出院人次從實(shí)施DRGs前的2.5萬(wàn)人次增加到實(shí)施后的3.1萬(wàn)人次。在床位數(shù)不變的情況下，增加了患者接收。

在嚴(yán)格遵循臨床路徑下的優(yōu)化診療方案，又進(jìn)一步提升了患者的看病質(zhì)量。實(shí)施DRGs后，祿豐縣人民醫(yī)院的門(mén)診診斷與出院診斷符合率達(dá)97.14%，治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)99.03%，均明顯高于實(shí)施前水平。

>>>>藥械企業(yè)：帶來(lái)一系列潛在挑戰(zhàn)

對(duì)外資藥企和器械耗材廠家來(lái)說(shuō)，DRGs預(yù)計(jì)會(huì)帶來(lái)一系列潛在的挑戰(zhàn)。

1.整體用藥量/耗材量減少

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了符合國(guó)家的支付標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)減少單個(gè)病人的非必要藥品和檢查項(xiàng)目，同時(shí)，醫(yī)院也會(huì)更偏向于處方已通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的低價(jià)仿制藥。以法國(guó)為例，其仿制藥的處方占比在實(shí)施DRGs之前不足20%，實(shí)施之后上升至60%以上。

外資企業(yè)應(yīng)對(duì)策略：加快創(chuàng)新藥在國(guó)內(nèi)的上市。

2.競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手發(fā)生變化導(dǎo)致競(jìng)爭(zhēng)策略急需轉(zhuǎn)變

以原研藥品為例，競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手從國(guó)產(chǎn)仿制藥擴(kuò)展到同DRGs組別內(nèi)的其它費(fèi)用實(shí)體，包括診斷、耗材、住院、手術(shù)、康復(fù)。

外資企業(yè)應(yīng)對(duì)策略：以DRGs組別或臨床路徑為整體,設(shè)計(jì)推廣策略。

3.終端客戶(hù)發(fā)生變化（醫(yī)療器械為主）

DRGs導(dǎo)致的診斷受限，增加了醫(yī)院更新診斷設(shè)備的成本風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致醫(yī)院不愿意更新診斷設(shè)備，從而可能選擇將一些診斷委托給第三方實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。

外資企業(yè)應(yīng)對(duì)策略：器械企業(yè)需要將渠道覆蓋和銷(xiāo)售精力向第三方實(shí)驗(yàn)室做一定調(diào)整。

另一方面，DRGs也會(huì)為外資藥企和器械廠家?guī)?lái)一些機(jī)遇。

1.合規(guī)推廣的重要性提升

“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式將很難存在。醫(yī)生處方的著眼點(diǎn)將回歸藥品的臨床價(jià)值（療效/安全性）和診斷的必要性。相應(yīng)的，合規(guī)的推廣會(huì)變得更為重要，而這是外企的優(yōu)勢(shì)。

外資企業(yè)應(yīng)對(duì)策略：針對(duì)競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)品的療效和安全缺陷提出質(zhì)疑。

2.創(chuàng)造了更多院企合作的機(jī)會(huì)

DRGs的順利執(zhí)行一是需要完善的編碼制度，二是需要配套的醫(yī)院信息化系統(tǒng)。在大部分醫(yī)院對(duì)信息化系統(tǒng)建設(shè)并不熟悉的現(xiàn)狀下，又為企業(yè)創(chuàng)造了與醫(yī)院合作的機(jī)會(huì)。而這又是外資企業(yè)更為擅長(zhǎng)的部分。

外資企業(yè)應(yīng)對(duì)策略：建立內(nèi)部工作小組，幫助醫(yī)院搭建DRGs信息化平臺(tái)。

3.零售和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等新興渠道的發(fā)展

醫(yī)院為了控制醫(yī)療賬單，會(huì)可能逐漸傾向于更多處方外流至院外藥房，以減少院內(nèi)的醫(yī)療賬單；以網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院等新型渠道形式，盡量將慢病患者的處方外移出醫(yī)院，以減少院內(nèi)醫(yī)療賬單的壓力。

外資企業(yè)應(yīng)對(duì)策略：建立藥店、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，提前布局新渠道。

未來(lái)的2-3年會(huì)是企業(yè)籌備應(yīng)對(duì)DRGs的關(guān)鍵期，企業(yè)需要積極應(yīng)對(duì)，一些策略方面的執(zhí)行會(huì)很大程度上決定了之后5-10年的發(fā)展表現(xiàn)。

針對(duì)藥械企業(yè)的建議

針對(duì)藥械企業(yè)，我們建議在產(chǎn)品規(guī)劃方面，需要對(duì)已有通過(guò)一致性評(píng)價(jià)仿制藥的原研產(chǎn)品制定靈活的價(jià)格策略，未上市產(chǎn)品需要加速創(chuàng)新產(chǎn)品的研發(fā)和注冊(cè)。

在團(tuán)隊(duì)建設(shè)方面，企業(yè)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的重要性增強(qiáng)，需要幫助醫(yī)院/醫(yī)生優(yōu)化診療方案，提供臨床路徑建議等。同時(shí)，零售團(tuán)隊(duì)的建設(shè)也很重要。國(guó)外案例證明，為了降低診療費(fèi)用，DRGs的執(zhí)行會(huì)促使處方的外流。

產(chǎn)品推廣策略方面，臨床團(tuán)隊(duì)的推廣重心放在臨床價(jià)值的同時(shí)，也需強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益，制定相關(guān)處方經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，傳遞醫(yī)生信息。以醫(yī)生將來(lái)的需求作為主述，幫助醫(yī)生完成績(jī)效。

最后，企業(yè)還需要加強(qiáng)DRGs相關(guān)的院企合作，例如如信息系統(tǒng)建設(shè)、優(yōu)化診療方案等等。

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