文 | 秦永方
摘要：DRGs醫(yī)保支付制度改革緊鑼密鼓，病種收付費制度改革先行先試，新醫(yī)改倒逼醫(yī)院績效管理變革，病種成本核算成為推動精細(xì)化運營績效管理的必然選擇，與同仁溝通交流探討，探索具有中國特色醫(yī)改之路。
詳情關(guān)注：
第一講：DRGs是個什么東東
一、 DRGs的涵義
DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻譯為(疾病)診斷相關(guān)分類， 它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600 個診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補償，是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進的支付方式之一。
二、 DRGs的內(nèi)容
DRGs一般包括三部分內(nèi)容。第一；它是一種病人分類的方案。作為一種病例組合方法，DRGs的核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。第二；DRGs分類的基礎(chǔ)是病人的診斷。在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響。第三；它把醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，從而為付費標(biāo)準(zhǔn)的制定尤其是預(yù)付費的實施提供了基礎(chǔ)。
三、 DRGs的指導(dǎo)思想
DRGs的指導(dǎo)思想，通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。在實施的過程中，許多國家發(fā)現(xiàn)了其進一步的優(yōu)點:有效的降低了醫(yī)療保險機構(gòu)的管理難度和費用;有利于宏觀預(yù)測和控制醫(yī)療費用;為醫(yī)療質(zhì)量的評估提供了一個科學(xué)的、可相互比較的分類方法。
四、 DRGs的出發(fā)點
DRGs的基本出發(fā)點，主要是用于醫(yī)療費用支付制度控費為目的，醫(yī)保部門不是按照病人在院的實際醫(yī)療費用費(即按服務(wù)項目)付賬，DRGs也就是醫(yī)療保險機構(gòu)就病組付費標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)院達成協(xié)議，而是按照病人疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關(guān)分組的付費標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費用，合理結(jié)余部分歸醫(yī)院，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)的一種風(fēng)險共擔(dān)的付費制度。
這種付費制度兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保等各方面的利益，它可以起到合理控費、保證質(zhì)量和提高管理水平的效果，同時倒逼醫(yī)院管理變革，促進了醫(yī)院管理、經(jīng)濟管理、信息管理等發(fā)展，促使了臨床路徑、成本核算、績效管理、精細(xì)化管理、數(shù)字化醫(yī)院等先進管理方法的應(yīng)用。
五、 DRGs的應(yīng)用方式和范圍
DRGs本質(zhì)是一個管理工具，主要應(yīng)用可以分為醫(yī)保醫(yī)療費用控制管理和醫(yī)療機構(gòu)績效管理兩大類。
(1)醫(yī)保醫(yī)療費用控制管理
不同的病例分屬于數(shù)百的DRGs，每個DRGs有不同權(quán)重，設(shè)定費率并調(diào)整DRGs的權(quán)重，這個權(quán)重反映不同DRGs病例花費的差別，不同類型通過權(quán)重的差異進行區(qū)別定價，確保醫(yī)保對醫(yī)療費用控制管理。
(2)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)績效管理
目前國際上著名的醫(yī)療服務(wù)評價體系中， “國際質(zhì)量指標(biāo)計劃(IQIP)”中，進行“住院死亡”、“非計劃再入院”等指標(biāo)的計算時，都是用的DRGs作為風(fēng)險調(diào)整工具。“低死亡風(fēng)險DRGs”的死亡率作為醫(yī)療安全的一個重要指標(biāo)，廣泛用于美國、澳大利亞和多個歐洲國家。美國“衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量中心(AHRQ)”對醫(yī)療安全的一套重要指標(biāo)是，且建立了一整套與APR-DRGs關(guān)聯(lián)的用于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價的軟件。北京對醫(yī)療機構(gòu)住院服務(wù)績效進行總體評價，評價維度涉及服務(wù)范圍、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。
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