“結(jié)余留用”政策是支付方式改革的核心要素，旨在建立預(yù)付制下的正向激勵機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生控制成本、優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)在動力。

醫(yī)保支付是醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的關(guān)鍵機(jī)制。2020年2月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出“建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制”。支付方式改革是醫(yī)保改革中的“牛鼻子”，對醫(yī)療資源配置總量和結(jié)構(gòu)發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿作用，而結(jié)余留用政策就是這個杠桿的支點(diǎn)。本文立足“結(jié)余留用”政策導(dǎo)向，圍繞“結(jié)余”如何確定，如何留、如何用，以及政策如何發(fā)揮作用進(jìn)行闡釋，并為醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效應(yīng)對提出建議。

DRG/DIP支付方式改革進(jìn)展

國家醫(yī)保局成立后，DRG/DIP支付方式改革全面提速，取得了積極進(jìn)展。2019年5月，國家醫(yī)保局等四部門印發(fā)《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》，確定了DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)30個城市名單。2020年11月，國家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單的通知》，確定了區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單，共覆蓋71個城市。2021年11月，國家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。

2021年，30個DRG國家試點(diǎn)城市和71個DIP國家試點(diǎn)城市全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段，初步顯示出有效引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化、提高醫(yī)療質(zhì)量和效率、降低群眾看病負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)保基金使用效率等積極效果。

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行情況來看，也基本上實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)上受益。2021年，無錫市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別有17家、14家醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余，結(jié)余留用金額2.24億元；杭州市的試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用3.54億元；武漢市619個DRG病組產(chǎn)生結(jié)余留用，涉及155家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈余855萬元。

“結(jié)余留用”的政策梳理

實(shí)行“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制是發(fā)揮DRG/DIP支付方式經(jīng)濟(jì)杠桿的關(guān)鍵政策。國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》等一系列政策文件中多次強(qiáng)調(diào)支付方式改革中要落實(shí)“結(jié)余留用”這一關(guān)鍵政策。

可以說，若把支付方式比作調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為和引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的杠桿，那么“結(jié)余留用”政策就是這個杠桿的支點(diǎn)，是支付方式改革的核心邏輯，是撬動醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動管控資源消耗的內(nèi)嵌機(jī)制。

明確“結(jié)余留用”政策的三大關(guān)鍵點(diǎn)

“結(jié)余”如何確定

總體來看，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以留用的結(jié)余主要來源于醫(yī)共體醫(yī)?？傤~包干結(jié)余、DRG/DIP付費(fèi)結(jié)余、藥品集采結(jié)余三部分，其中藥品集采的“結(jié)余留用”政策可以認(rèn)為是醫(yī)保支付方式改革的邏輯延伸，而DRG/DIP付費(fèi)結(jié)余是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是非醫(yī)共體醫(yī)院的最主要結(jié)余來源。

關(guān)于醫(yī)共體醫(yī)保總額包干結(jié)余。在醫(yī)共體背景下，醫(yī)保對醫(yī)共體確定按人頭包干額度為前提，再與各成員單位按DRG/DIP、按項目、按床日、按人頭等付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，所出現(xiàn)的包干總額與各成員單位先前墊付結(jié)算后的差額，則為醫(yī)共體包干結(jié)余或超支。

關(guān)于DRG/DIP付費(fèi)結(jié)余。在DRG/DIP支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者按照項目付費(fèi)事先實(shí)際墊付金額（與醫(yī)保待結(jié)算款項）低于醫(yī)?；鸢碊RG/DIP付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算金額的，該差額即為“結(jié)余”，超出時則屬“超支”。

在DRG/DIP付費(fèi)模式下，醫(yī)?；鸩辉侔凑栈颊邔?shí)際住院費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是按照病例所進(jìn)入的DRG/DIP病組（種）付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。

關(guān)于藥品集采中的結(jié)余。集采同通用名藥品醫(yī)保支出金額低于集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算的部分，稱為結(jié)余測算基數(shù)。國家鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)在相同條件下更多使用集采藥品，在預(yù)算資金給定的條件下，越多使用集采藥品則結(jié)余越多，可以留用的資金也就越多。

結(jié)余如何留、如何用

明確了“結(jié)余”的概念后，接下來就要正確理解什么是“留用”。在這里，“留”即“留下”，“用”則為“使用”，畢竟要首先將資金“留”得住，才能談得上“使用”。

2021年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，提出允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵（以下簡稱“兩個允許”）。2021年7月，人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》，提出公立醫(yī)院應(yīng)完善內(nèi)部考核辦法，根據(jù)考核結(jié)果分配醫(yī)保結(jié)余留用資金，主要用于相關(guān)人員績效。

總體來看，國家的各項政策已經(jīng)明確，通過降本減耗實(shí)現(xiàn)的醫(yī)保結(jié)余將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可分配收入，與此同時，為充分發(fā)揮激勵作用，醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)保結(jié)余主要用于促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展和提高醫(yī)務(wù)人員績效待遇水平，尤其要注重對醫(yī)務(wù)人員的激勵。

2019年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于印發(fā)國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案的通知》，提出公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收支形成結(jié)余的，可按照“兩個允許”的要求，統(tǒng)籌用于人員薪酬支出。2020年6月。國家醫(yī)保局、財政部印發(fā)《關(guān)于國家組織藥品集中采購工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用的指導(dǎo)意見》，細(xì)化了藥品集采結(jié)余留用政策，并對核定結(jié)余留用金額、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核結(jié)算、規(guī)范資金使用等都制定了較為詳細(xì)的辦法。

可以說，這些為醫(yī)保資金結(jié)余留用的經(jīng)費(fèi)用途提供了相對明確的方向。

政策內(nèi)嵌“約束—引導(dǎo)—激勵”機(jī)制

支付方式改革的核心問題旨在建立起一種有效的引導(dǎo)激勵約束機(jī)制，讓醫(yī)院薪酬制度隨支付方式改革一同變化，形成鼓勵成本控制和服務(wù)結(jié)果優(yōu)化的目標(biāo)導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)生行為的一致性激勵，向著預(yù)期目標(biāo)導(dǎo)向轉(zhuǎn)變。

“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”，則可以充分激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“控成本、提質(zhì)量”的內(nèi)生動力，主動提供“優(yōu)質(zhì)低耗”醫(yī)療服務(wù)，形成正向反饋回路，建立起PDCA管理閉環(huán)（P代表計劃，D代表執(zhí)行，C代表檢查，A代表處理；PDCA管理閉環(huán)即按計劃、執(zhí)行、檢查、處理四個階段循環(huán)不止地進(jìn)行全面質(zhì)量管理的程序），真正實(shí)現(xiàn)螺旋式的自我改進(jìn)和提升，有效提升醫(yī)療衛(wèi)生資源和醫(yī)保資金使用效率。

在發(fā)揮約束作用方面，“結(jié)余留用”政策可以促進(jìn)以收入為中心向以成本為中心轉(zhuǎn)變，回歸價值醫(yī)療本質(zhì)。DRG/DIP是區(qū)域總額預(yù)算下的支付方式改革，事先確定病種（組）及對應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)“同病同治同價”，同時配以監(jiān)管考核評價、公立醫(yī)院績效評價等進(jìn)行監(jiān)督約束。

在發(fā)揮引導(dǎo)作用方面，“結(jié)余留用”政策能夠促進(jìn)服務(wù)趨于同質(zhì)、更加透明，推進(jìn)管理競爭、成本競爭。具體包括：規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高病案管理、臨床路徑管理水平；促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平提升，提高CMI值、推動重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、調(diào)整收治病種結(jié)構(gòu)；改革內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，基于病種數(shù)據(jù)開展精細(xì)化管理，主動控制成本和提高服務(wù)效率；引導(dǎo)資源合理配置，總量和結(jié)構(gòu)趨于合理，設(shè)置基層病種、傾斜政策等。

在發(fā)揮激勵作用方面，“結(jié)余留用”政策改變以往醫(yī)生收入與項目掛鉤、由科室單獨(dú)核算的薪酬分配方式，使醫(yī)療服務(wù)回歸治病本質(zhì)。優(yōu)化后的醫(yī)務(wù)人員績效薪酬分配制度，將績效分配與醫(yī)療質(zhì)量、CMI值、成本控制等關(guān)鍵指標(biāo)掛鉤醫(yī)保支付與醫(yī)生薪酬的正向激勵，可以體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，薪酬向臨床一線及風(fēng)險高、技術(shù)難度大的科室和崗位傾斜，優(yōu)勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。

DRG/DIP下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效應(yīng)對策略

在DRG/DIP支付方式改革下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)保改革的目標(biāo)內(nèi)化為醫(yī)務(wù)人員的動力，同向改革、雙向變革，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，深刻理解“結(jié)余留用”政策邏輯，在看好病的同時合理地獲得結(jié)余，且結(jié)余留用需與績效考核掛鉤，分配好結(jié)余資金，激勵改革。具體來講，可以從以下六個方面著手。

針對CMI值及盈余情況開展全病種分析

醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助DRG/DIP支付方式這一“工具”，根據(jù)病種（組）盈余情況及CMI值對醫(yī)院學(xué)科進(jìn)行分類分析并制定不同的發(fā)展策略。以CMI值為橫坐標(biāo)、例均超支/結(jié)余為縱坐標(biāo)，將學(xué)科分為四個象限，醫(yī)院可以據(jù)此優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療資源配置。

第一象限是CMI值高、且有結(jié)余的學(xué)科，是優(yōu)勢學(xué)科；第二象限是CMI值低、但有結(jié)余的學(xué)科，是基本盤；第三象限是CMI值低、且超支的學(xué)科，是劣勢學(xué)科，要適當(dāng)控制和壓縮；第四象限是CMI值高、但超支的學(xué)科（如下圖所示）。

一般來講，優(yōu)勢學(xué)科、優(yōu)勢病種需大力發(fā)展，一般病種要穩(wěn)定發(fā)展，劣勢病種則要優(yōu)化結(jié)構(gòu)，控制發(fā)展。針對處在第四象限的學(xué)科，則需區(qū)別對待：經(jīng)過科學(xué)、合理的成本管控，規(guī)范臨床路徑后的學(xué)科，可能會上升到第一象限，成為優(yōu)勢學(xué)科；若在控費(fèi)比較合理情況下仍然超支，則有可能是潛力“學(xué)科”，需通過引進(jìn)技術(shù)、人才等方式扶持其發(fā)展。

在分析全院主要病種、優(yōu)勢病種、基礎(chǔ)病種、劣勢病種、權(quán)衡發(fā)展病種的同時，還應(yīng)與同類同級醫(yī)院進(jìn)行病種（組）間對比分析，對標(biāo)區(qū)域平均水平，通過差異找到差距和不足，挖掘病種數(shù)據(jù)的臨床及管理價值。

以成本為中心，提升運(yùn)營管理水平和效率

DRG/DIP支付方式改革將促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由收入為中心轉(zhuǎn)向以成本為中心。應(yīng)打破部門建制，統(tǒng)籌各部門工作，完善運(yùn)營管理機(jī)制。協(xié)同預(yù)算、成本、資產(chǎn)等相關(guān)管理崗位，以醫(yī)院整體規(guī)劃為目標(biāo)，將預(yù)算規(guī)劃、成本管理、資源配置融為一體，將運(yùn)營管理嵌入管理環(huán)節(jié)，強(qiáng)化跨部門協(xié)作，提升運(yùn)營效率，降低運(yùn)營成本，追求“優(yōu)質(zhì)低耗高效”。追求醫(yī)療服務(wù)單位成本效用最大化，用最優(yōu)成本提供合理的醫(yī)療服務(wù)。建立從科室成本、項目成本到病種成本的成本核算工作路徑，推進(jìn)業(yè)財融合，實(shí)現(xiàn)財務(wù)核算與成本核算結(jié)果的一致性，提供可靠的成本數(shù)據(jù)及運(yùn)行數(shù)據(jù)。

嚴(yán)格因病施治，優(yōu)化臨床路徑和規(guī)范診療行為

實(shí)施DRG/DIP支付方式改革能夠促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷優(yōu)化臨床路徑，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格因病施治，在保障質(zhì)量安全前提下，提供臨床治療必需、診療更加規(guī)范、費(fèi)用更加合理的服務(wù)，以獲得更多的成本控制收益。同時，通過對收治病種進(jìn)行臨床路徑分析論證，分析醫(yī)護(hù)人員臨床習(xí)慣、工作流程、作業(yè)數(shù)量及相應(yīng)成本，通過流程改善、原因分析、追蹤作業(yè)等方法進(jìn)行持續(xù)改善，制定病種最優(yōu)診療臨床路徑，形成統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范指南，推進(jìn)病種診療的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，減少不必要的資源消耗，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。

探索最優(yōu)診療模式，重視優(yōu)勢學(xué)科與多學(xué)科協(xié)作

給定疾病都有了明確的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，因此醫(yī)院需要下功夫研究更優(yōu)的治療方案，并提高醫(yī)療技術(shù)水平，以保證在看好病的同時還能收到較好的財務(wù)盈余。因此，要更加重視優(yōu)勢學(xué)科發(fā)展，推動以病種診療為中心，實(shí)現(xiàn)專病專治、規(guī)范流程、縮短患者住院時間，以性價比最高、療效最佳的診療方案開展診療，引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)、人才，做強(qiáng)做優(yōu)；推動多學(xué)科診療（MDT）模式發(fā)展；針對某一疾病，同時進(jìn)行多個學(xué)科協(xié)作，探索由相關(guān)學(xué)科或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行最優(yōu)診治方案的診療模式，提升診療效率、節(jié)約時間成本和提高治療效果。

體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，建立“優(yōu)績優(yōu)酬”考核分配機(jī)制

DRG/DIP支付方式直接影響醫(yī)院收入進(jìn)而與績效考核及收入分配直接相關(guān)。DRG/DIP除了用于付費(fèi)，還可用于以病種、質(zhì)量、疑難度、數(shù)量等進(jìn)行臨床績效評估，進(jìn)而用于績效分配?；谥Ц豆ぞ叩目冃Х峙鋵⒏芋w現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值、“優(yōu)績優(yōu)酬”，績效考核的KPI重心將從以收入為導(dǎo)向轉(zhuǎn)向以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)難度、病種風(fēng)險程度、成本控制、患者滿意度等為導(dǎo)向，需建立與之相適應(yīng)、多維度績效分配評價指標(biāo)體系，并制定相應(yīng)的配套激勵措施，如實(shí)施分級、分類等不同醫(yī)務(wù)人員的年薪制，降低影響診療服務(wù)行為的外部因素，建立醫(yī)保支付與醫(yī)生薪酬的正向激勵，真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，使醫(yī)療服務(wù)回歸治病本質(zhì)。

引入多維評價工具，促進(jìn)醫(yī)藥新技術(shù)合理使用

DRG/DIP實(shí)施后，無論是醫(yī)院管理層還是臨床醫(yī)務(wù)人員都將更加務(wù)實(shí)，為需而進(jìn)、因需而用。當(dāng)然，醫(yī)院在引入新藥新技術(shù)時需納入科學(xué)的決策理念。需要引入科學(xué)的評價工具，綜合考量能否降低住院床日、提高病床使用率、降低診療成本、體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量等因素，以此決策醫(yī)藥新技術(shù)能否在臨床得以應(yīng)用。診療過程中對醫(yī)藥新技術(shù)的使用要重視必要性、考慮成本效益。篩選切實(shí)是臨床急需，能有效減輕診療成本，更加適宜、更加經(jīng)濟(jì)、更具“性價比”的新藥新技術(shù)。

“結(jié)余留用”政策是支付方式改革的核心要素，旨在建立預(yù)付制下的正向激勵機(jī)制，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)去治該治的病、去治難治的病，促進(jìn)其產(chǎn)生控制成本、優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)在動力，通過精細(xì)化管理和高質(zhì)量發(fā)展獲取適當(dāng)結(jié)余，為優(yōu)化服務(wù)環(huán)境、促進(jìn)人才培養(yǎng)、提升技術(shù)水平提供必要保障，從而更好保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。（ZGYB-2023.03）

原標(biāo)題：DRG/DIP支付方式改革下結(jié)余留用政策機(jī)制探討

作者 | 張立強(qiáng) 首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 張宸軒 張雯卿

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