浙江省醫(yī)保中心緊緊圍繞以人民為中心的建設(shè)理念，立足新要求、新變化、新?lián)?dāng)，居安以思危，防患于未然，借助國家統(tǒng)一信息平臺“智慧醫(yī)?！毕到y(tǒng)上線契機(jī)，打造為民服務(wù)的醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)控體系，推進(jìn)醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)高質(zhì)量發(fā)展，目前已初步構(gòu)建起全省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)系統(tǒng)全業(yè)務(wù)、全環(huán)節(jié)、全流程監(jiān)督體系。
一、緊扣新要求，完善內(nèi)控制度
浙江省醫(yī)保堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，緊扣讓人民群眾“最多跑一次”的改革新要求，按照“政策、經(jīng)辦、信息、監(jiān)管”四位一體模式，著力強(qiáng)化市域?qū)用娼?jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)，為進(jìn)一步提高群眾對醫(yī)保服務(wù)的滿意度構(gòu)建機(jī)制基礎(chǔ)。部署省內(nèi)各市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國家醫(yī)療保障內(nèi)部控制管理規(guī)程的有關(guān)規(guī)定，從組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制和內(nèi)控監(jiān)督檢查等五個維度，制定市級層面統(tǒng)一執(zhí)行的《內(nèi)控管理實(shí)施細(xì)則》，做到評估標(biāo)準(zhǔn)、控制尺度和預(yù)防措施“三個一致”，確保全省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控建設(shè)與醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次相銜接、相適應(yīng)。
二、順應(yīng)新變化，變革賦能增效
近年來，隨著浙江醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)的下沉，覆蓋全省的省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）五級經(jīng)辦服務(wù)體系持續(xù)發(fā)展，針對第三方業(yè)務(wù)操作中修改數(shù)據(jù)行為難以記錄和追溯、基層窗口業(yè)務(wù)操作行為缺乏有效管控等突出問題，強(qiáng)化經(jīng)辦風(fēng)險防控緊迫性與傳統(tǒng)內(nèi)控手段局限性之間的矛盾日益凸顯。
為解決這一矛盾問題，加強(qiáng)基層醫(yī)保服務(wù)建設(shè)，推進(jìn)實(shí)現(xiàn)群眾對“多點(diǎn)可辦”的需求，浙江省借助國家統(tǒng)一信息平臺“智慧醫(yī)保”系統(tǒng)上線之際，探索利用信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化成果，提升內(nèi)控管理效率。
一是依托“智慧醫(yī)?！逼脚_建設(shè)。在“智慧醫(yī)?！逼脚_內(nèi)開發(fā)“內(nèi)控管理”子模塊，運(yùn)用信息技術(shù)手段加強(qiáng)風(fēng)險管控，固化業(yè)務(wù)流程，完善操作日志記錄，確保業(yè)務(wù)辦理全過程可追溯。
二是規(guī)范基層政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單。在國家清單基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際出臺浙江版《醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》，并制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）和醫(yī)銀合作網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)基層辦事清單“三張清單”，詳細(xì)列述各事項(xiàng)的辦理指南和流程，通過標(biāo)準(zhǔn)化最大限度限定經(jīng)辦業(yè)務(wù)自由裁量權(quán)，降低內(nèi)控風(fēng)險，也讓參保群眾無論在市（區(qū)、縣）經(jīng)辦服務(wù)大廳、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道服務(wù)窗口，還是在基層銀行代辦點(diǎn)和村社區(qū)代辦點(diǎn)都能獲得同標(biāo)同質(zhì)服務(wù)。
三是逐步強(qiáng)化數(shù)字化場景應(yīng)用。在“智慧醫(yī)?！爆F(xiàn)有內(nèi)控功能應(yīng)用基礎(chǔ)上，累積運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，探索拓展平臺功能，在已建設(shè)運(yùn)用的重點(diǎn)內(nèi)控功能模塊基礎(chǔ)上扎實(shí)推進(jìn)“數(shù)字化”，通過建立系統(tǒng)自動識別、預(yù)警、防范，及時控制源頭、發(fā)現(xiàn)問題、及時預(yù)警，有效保護(hù)了人民群眾的“救命錢”。
三、展現(xiàn)新?lián)?dāng)，創(chuàng)新精準(zhǔn)風(fēng)險防控
長期以來，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一直存在“人少事多監(jiān)管難”的客觀矛盾，雖然浙江省2019年就明確提出市級以上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立內(nèi)控部門、縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)至少有專職的內(nèi)控崗位，但想要更好地解決矛盾仍受現(xiàn)實(shí)條件制約。
在充分挖掘內(nèi)部潛力后，浙江省各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主動適應(yīng)現(xiàn)狀，創(chuàng)新工作方式，形成內(nèi)控新合力。
一是政企合作引智借力。麗水市開展對各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險監(jiān)督檢查，引入第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)，借助其充沛的人力智力資源有效彌補(bǔ)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身監(jiān)管力量的不足，激發(fā)“鯰魚”效應(yīng)形成共贏局面。
二是依據(jù)等級“變頻”檢查。寧波市按照國家局“重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險崗位和業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)”相關(guān)要求，對高、中、低不同風(fēng)險等級經(jīng)辦事項(xiàng)，確定相應(yīng)的檢查頻率。通過“變頻”檢查，確保內(nèi)控監(jiān)督檢查既能重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險事項(xiàng)和環(huán)節(jié)，也能覆蓋所有經(jīng)辦事項(xiàng)，避免“胡子眉毛一把抓”，提高了有限檢查的精準(zhǔn)性。
三是考核評價形成閉環(huán)。堅(jiān)持刀刃向內(nèi)，通過內(nèi)控檢查發(fā)現(xiàn)問題，以點(diǎn)帶面、舉一反三開展整改。如衢州市在內(nèi)控整改方面形成了交辦會、專題會以及模塊化考核等多種形式為抓手的整改方式，對整改要求未完成的納入月考核進(jìn)行扣分；湖州市將落實(shí)整改問題相關(guān)情況作為年終各類考核、評選依據(jù)，將內(nèi)控工作開展情況和效果納入?yún)^(qū)縣目標(biāo)責(zé)任考核和工作人員年度考核范圍，形成正反饋機(jī)制，使內(nèi)控工作從“治病”轉(zhuǎn)向“預(yù)防”，真正實(shí)現(xiàn)防范于未然。
原標(biāo)題：居安思危 防患未然 打造高質(zhì)量為民服務(wù)的醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)控體系
作者 | 浙江省醫(yī)療保障事業(yè)管理服務(wù)中心
來源 | 中國醫(yī)療保險
編輯 | 王夢媛 買曉飛
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