近幾十年來(lái)，醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲已經(jīng)是全球面臨的一個(gè)共同問(wèn)題。根據(jù)弗若斯特沙利文公布的數(shù)據(jù)，2021年全球醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)78 721億美元，比2016年的70 294億美元增長(zhǎng)了8 000多億美元，年平均增長(zhǎng)率約為2%［1］。2020年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)到72 175億元，10年間增長(zhǎng)了52 194.61億元，年平均增幅高達(dá)12.38%［2］。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式作為一種重要的行為引導(dǎo)工具，發(fā)揮著重要的作用。近幾十年，各國(guó)都在改革支付方式，通過(guò)從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，采取混合支付方式以確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，控制醫(yī)藥費(fèi)用的過(guò)度上漲。按人頭付費(fèi)作為一種重要的預(yù)付制支付方式已被眾多證據(jù)表明具有控制醫(yī)療費(fèi)用的作用，該支付方式早在二十多年前就已被許多國(guó)家采用，主要用于支付基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生診所的費(fèi)用。按人頭付費(fèi)指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)預(yù)先測(cè)定的人頭費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約人數(shù)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的過(guò)程。在合理的激勵(lì)和約束機(jī)制下，能夠有效激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主控制醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到節(jié)約整體醫(yī)療費(fèi)用支出的目的［3］。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)一直采用按項(xiàng)目付費(fèi)支付方式，由此帶來(lái)費(fèi)用增長(zhǎng)、服務(wù)行為不規(guī)范、資源浪費(fèi)等一系列問(wèn)題［4］。2009年以來(lái)，隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普及，以浙江省嵊州市為代表的部分城市開(kāi)始在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)引入按人頭付費(fèi)支付方式，隨著改革的不斷深入，各地也在不斷調(diào)整、完善其配套措施，以實(shí)現(xiàn)確保質(zhì)量前提下的費(fèi)用控制目標(biāo)。本研究以浙江省嵊州市為典型案例，采用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)思路梳理嵊州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診按人頭付費(fèi)對(duì)基層醫(yī)療費(fèi)用的影響機(jī)制，以期為開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的研究提供參考，并為政府制定醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的相關(guān)政策提供理論支持。

1　資料與方法

1.1　文獻(xiàn)檢索　2022年4—7月，以“capitation”“medical costs”等為英文檢索詞，以“按人頭付費(fèi)”“醫(yī)療費(fèi)用”等為中文檢索詞，檢索2000-01-01—2022-07-31 PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等數(shù)據(jù)庫(kù)中與按人頭付費(fèi)相關(guān)的文獻(xiàn)；同時(shí)梳理浙江省嵊州市實(shí)行按人頭付費(fèi)的政策文件、公開(kāi)或未公開(kāi)發(fā)布的政府報(bào)告、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒等材料，收集網(wǎng)絡(luò)、新聞、報(bào)紙等媒體資料。目的是界定按人頭付費(fèi)的概念及相關(guān)理論，并了解嵊州市開(kāi)展改革的背景及相關(guān)情況。

1.2　個(gè)人訪談　于2022年9—12月，選擇嵊州市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)人2名、衛(wèi)生健康局部門(mén)負(fù)責(zé)人6名、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人2名和家庭醫(yī)生3名開(kāi)展個(gè)人訪談，旨在了解嵊州市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診支付方式改革的措施和方法、存在問(wèn)題、發(fā)展思路及各方對(duì)改革的態(tài)度。訪談在受訪者方便且安靜的場(chǎng)所進(jìn)行，每次訪談時(shí)長(zhǎng)為1~2 h。

1.3　系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)方法　本研究主要采用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)的方法展開(kāi)質(zhì)性研究。系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)是系統(tǒng)科學(xué)理論結(jié)合計(jì)算機(jī)的仿真模擬系統(tǒng)，用于處理長(zhǎng)期性、復(fù)雜性、周期性的動(dòng)態(tài)問(wèn)題，且對(duì)數(shù)據(jù)的精度要求不高。在研究醫(yī)療費(fèi)用控制這一復(fù)雜民生問(wèn)題時(shí)，本研究首先識(shí)別了影響費(fèi)用控制的主要因素，如社會(huì)狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、基層醫(yī)療能力等，并將這些因素引入系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型。然后，設(shè)定了反饋邏輯，以模擬各主體的互動(dòng)和反應(yīng)。通過(guò)運(yùn)行此模型，能夠觀察到在不同條件下，按人頭付費(fèi)政策如何影響醫(yī)療費(fèi)用的變動(dòng)，并據(jù)此制定相應(yīng)的策略。此外，本研究還結(jié)合了建立激勵(lì)和約束機(jī)制、提高健康管理能力等措施，定性分析嵊州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診按人頭付費(fèi)對(duì)基層醫(yī)療費(fèi)用的影響機(jī)制，并有針對(duì)性地提出了改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用控制效果和解決尚存不足的策略。

1.4　數(shù)據(jù)分析方法　采用內(nèi)容分析法，對(duì)訪談內(nèi)容的字或句分門(mén)別類(lèi)，對(duì)屬性相同的賦予編碼歸納，采用質(zhì)性分析工具NVivo 12.0軟件進(jìn)行深入分析。采用VensimPLE 7.3.5軟件建立因果關(guān)系圖，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用中的相關(guān)主體和變量展開(kāi)分析，探討嵊州市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革影響醫(yī)療費(fèi)用的作用機(jī)制。

2　結(jié)果

2.1　改革背景　2017年，嵊州市發(fā)布《嵊州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按人頭支付與簽約服務(wù)相結(jié)合改革試點(diǎn)工作方案（2017）》，開(kāi)始了第一輪城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)簽約對(duì)象門(mén)診按人頭付費(fèi)改革試點(diǎn)，以黃澤鎮(zhèn)為試點(diǎn)地區(qū)開(kāi)始改革，制定了“總額控制，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用”的改革方案。4年間，嵊州市逐漸擴(kuò)大改革范圍，至2021年共有6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了按人頭付費(fèi)支付方式改革，在醫(yī)療費(fèi)用控制方面取得了一定成效。但在改革中，逐漸暴露出激勵(lì)考核措施不健全、缺少完善的總額預(yù)算方案、人頭測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)等問(wèn)題，患者的基層簽約率不高，一定程度上影響了醫(yī)療費(fèi)用的控制效果［5-6］。

2022年，為響應(yīng)浙江省下發(fā)的《浙江省全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》（浙醫(yī)保發(fā)〔2022〕14號(hào)），嵊州市在2017年改革基礎(chǔ)上出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)2022年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理辦法的通知》《嵊州市醫(yī)療保障局嵊州市衛(wèi)生健康局嵊州市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)2022年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診付費(fèi)辦法的通知》，在門(mén)診總額預(yù)算管理基礎(chǔ)上，建立“結(jié)余全額留用、超支合理分擔(dān)”的簽約人員門(mén)診按人頭支付激勵(lì)約束新機(jī)制，全面實(shí)施簽約對(duì)象基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診按人頭包干付費(fèi)為主的門(mén)診付費(fèi)改革，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)支付基礎(chǔ)性及“杠桿”作用，激勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更加注重健康管理。

2.2　改革干預(yù)措施

2.2.1　完善總額預(yù)算制度　為確?；鶎俞t(yī)療費(fèi)用控制工作的穩(wěn)妥推進(jìn)，本次總額預(yù)算制度精準(zhǔn)針對(duì)參加城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的簽約居民展開(kāi)，實(shí)施人頭包干付費(fèi)，簽約機(jī)構(gòu)范圍為全市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，實(shí)施對(duì)應(yīng)業(yè)務(wù)范圍為普通門(mén)診（含慢性病長(zhǎng)處方門(mén)診）、藥店購(gòu)藥，不含住院。嵊州市本次改革建立“總額控制、分類(lèi)管理、結(jié)余合理留用、超支合理分擔(dān)”機(jī)制，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別確定總額預(yù)算指標(biāo)，進(jìn)一步完善了總額預(yù)算制度。本次改革還設(shè)立了預(yù)留金制度：簽約人員門(mén)診按人頭支付結(jié)余未超過(guò)預(yù)算15%部分，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全額留用；超過(guò)15%部分，全額留存預(yù)留金。預(yù)留金制度主要用于簽約人員門(mén)診按人頭支付超過(guò)預(yù)算15%以?xún)?nèi)部分的承擔(dān)、降低“兩慢”等重點(diǎn)疾病住院率時(shí)預(yù)留金獎(jiǎng)勵(lì)等。

2.2.2　改進(jìn)簽約人員人頭費(fèi)測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)　嵊州市衛(wèi)生健康局與醫(yī)療保障局協(xié)作共創(chuàng)，提供各自基礎(chǔ)數(shù)據(jù)并進(jìn)行匯總，協(xié)同開(kāi)展數(shù)據(jù)分析和測(cè)算，綜合年齡、慢性病患病情況、歷史門(mén)診基金支出、上年度有效簽約等因素，合理測(cè)算基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。本次改革中的人頭付費(fèi)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)是基于存量確定的，以簽約機(jī)構(gòu)為單位，分析城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民兩種參保類(lèi)型簽約人員的歷史數(shù)據(jù)，從而確定更符合嵊州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀的人頭測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.3　建立激勵(lì)約束新機(jī)制　嵊州市本輪改革結(jié)合總額預(yù)算的按人頭付費(fèi)支付方式，建立了一系列激勵(lì)約束機(jī)制。（1）建立防止減少必要服務(wù)的考核機(jī)制。只有達(dá)到以下考核要求的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，才能夠得到全額結(jié)余留用獎(jiǎng)勵(lì)：①簽約人員人均門(mén)診次數(shù)不低于上年基數(shù)的85%；②門(mén)診簽約人員在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診次數(shù)不低于上年基數(shù)的85%；③醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的費(fèi)用比例，簽約人員醫(yī)療費(fèi)用占比不低于上年基數(shù)；④簽約人員門(mén)診醫(yī)療服務(wù)滿(mǎn)意度不低于90%。（2）鼓勵(lì)簽約重點(diǎn)人群。以簽約對(duì)象2021年度普通門(mén)診和藥店購(gòu)藥人均基金支出為基數(shù)，比較簽約機(jī)構(gòu)人頭付費(fèi)預(yù)算基數(shù)、全市平均基數(shù)和非簽約人員測(cè)算增長(zhǎng)率，分類(lèi)確定基礎(chǔ)增長(zhǎng)率，避免基層刻意選擇健康人群簽約。同時(shí)，嵊州市本輪改革中還設(shè)置了特殊人群附加預(yù)算增長(zhǎng)率，用以支持基層簽約服務(wù)，鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與“兩慢”等重點(diǎn)人群簽約。（3）設(shè)立全市簽約服務(wù)激勵(lì)資金。在簽約人員預(yù)算中提取（10元/人）獎(jiǎng)勵(lì)給簽約的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，以激勵(lì)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主動(dòng)簽約服務(wù)人群。

2.2.4　構(gòu)建數(shù)字化家庭醫(yī)生平臺(tái)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康管理能力　嵊州市衛(wèi)生健康局和醫(yī)療保障局牽頭建立了數(shù)字化家庭醫(yī)生平臺(tái)，作為連接家庭醫(yī)生和基層患者的“紐帶”。數(shù)字化家庭醫(yī)生平臺(tái)有居民端和家庭醫(yī)生端，可智能分析篩選慢性病高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象并推送對(duì)應(yīng)家庭醫(yī)生，引導(dǎo)家庭醫(yī)生開(kāi)展主動(dòng)、精準(zhǔn)、連續(xù)健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)慢性病“一網(wǎng)通辦、閉環(huán)管理”。服務(wù)項(xiàng)目包含簽訂協(xié)議、健康咨詢(xún)、慢性病隨訪、雙向轉(zhuǎn)診等，可以輔助提升簽約服務(wù)效率、質(zhì)量、可及性及簽約居民滿(mǎn)意度。

2.3　按人頭付費(fèi)制度對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響的作用機(jī)制分析

2.3.1　界定相關(guān)主體　與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用控制相關(guān)的主體主要包括：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（家庭醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局等。運(yùn)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)的分析方法對(duì)以上主體要素行為和醫(yī)療費(fèi)用控制的因果關(guān)系進(jìn)行分析。（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。醫(yī)療費(fèi)用控制行為受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生共同的作用，本研究只討論外部激勵(lì)約束機(jī)制對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用行為的影響，故將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生作為同一個(gè)研究主體進(jìn)行分析。在實(shí)施總額預(yù)算下的按人頭付費(fèi)改革之后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人頭費(fèi)收入基本固定在一個(gè)合理的范圍之內(nèi)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要想獲得更多的結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，就必須提供“成本低、收益長(zhǎng)”的健康保健服務(wù)。（2）患者。患者主要通過(guò)就診選擇影響基層的醫(yī)療費(fèi)用。在就診時(shí)，患者的考慮可能包括基層的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)能力、報(bào)銷(xiāo)比例等。同時(shí)，患者是否能夠與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建立長(zhǎng)期互動(dòng)的健康管理關(guān)系、得到長(zhǎng)期的預(yù)防保健指導(dǎo)，對(duì)患者的身體健康十分關(guān)鍵，也是控制費(fèi)用的關(guān)鍵因素。（3）醫(yī)療保障局。近年來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面大幅提高。醫(yī)療保障局對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式和結(jié)算，能夠改變醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)行為；給患者制定的報(bào)銷(xiāo)比例和報(bào)銷(xiāo)范圍能夠改變患者的就醫(yī)選擇，是調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用的重要單位。（4）衛(wèi)生健康局。衛(wèi)生健康局主要通過(guò)制定基層的激勵(lì)與績(jī)效考核政策、監(jiān)督相關(guān)政策正常運(yùn)轉(zhuǎn)來(lái)影響醫(yī)療費(fèi)用。合理的政策能夠在激勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用積極性的同時(shí)，為患者提供更適宜的服務(wù)。

2.3.2　分析機(jī)制　嵊州市本輪按人頭付費(fèi)支付方式改革中，針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定的激勵(lì)和約束措施，其目的是希望基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展適宜的醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)增加健康管理服務(wù)，整體性地提高簽約人員的健康水平、降低慢性病發(fā)病率，節(jié)約醫(yī)療資源的同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用支出。根據(jù)嵊州市2022年新一輪改革的政策，分析可能影響醫(yī)療費(fèi)用各主體行為的要素，并確定變量。主要有以下方面：（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供行為規(guī)范性（基本醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、健康管理服務(wù)數(shù)量）、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量、基層收入、結(jié)余、結(jié)余分配比例、工作積極性；（2）患者的簽約率、滿(mǎn)意度（高血壓年度隨訪達(dá)標(biāo)情況、血壓控制不滿(mǎn)意轉(zhuǎn)診情況、糖尿病年度隨訪達(dá)標(biāo)情況、血糖控制不滿(mǎn)意轉(zhuǎn)診情況、公共衛(wèi)生體檢周期符合情況等健康指標(biāo)）；（3）醫(yī)療保障局制定的結(jié)余留用超支分擔(dān)方案、人頭費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)、簽約獎(jiǎng)勵(lì)、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例；（4）衛(wèi)生健康局制定的績(jī)效考核指標(biāo)，包括簽約人員人均門(mén)診次數(shù)、簽約人員門(mén)診去向、醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用比例、簽約人員門(mén)診服務(wù)滿(mǎn)意度等。

根據(jù)以上變量，運(yùn)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)的因果關(guān)系圖、因果反饋回路和因果樹(shù)圖，能夠從理論上分析嵊州市醫(yī)療支付方式改革與醫(yī)療費(fèi)用控制之間的因果關(guān)系，并從理論上分析醫(yī)療費(fèi)用控制效果和可能存在的不足（圖1）。

將嵊州市本輪醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的政策繪制成因果關(guān)系圖，得到5條反饋回路：

反饋回路1：按人頭總額預(yù)算→基層簽約率→基層收入→結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)→分配→工作積極性→服務(wù)提供行為規(guī)范性→醫(yī)療質(zhì)量→居民滿(mǎn)意度→基層簽約率

反饋回路2：人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)→基層簽約率→基層收入→結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)→分配→工作積極性→服務(wù)提供行為規(guī)范性→醫(yī)療質(zhì)量→居民滿(mǎn)意度→基層簽約率

反饋回路3：績(jī)效考核→服務(wù)提供行為規(guī)范性→醫(yī)療費(fèi)用→結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)→分配→工作積極性→服務(wù)提供行為規(guī)范性

反饋回路4：數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)→服務(wù)提供行為規(guī)范性→醫(yī)療費(fèi)用→結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)→分配→工作積極性→服務(wù)提供行為規(guī)范性

反饋回路5：數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)→服務(wù)提供行為規(guī)范性→醫(yī)療質(zhì)量→居民滿(mǎn)意度→基層簽約率→基層收入→結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)→分配→工作積極性→服務(wù)提供行為規(guī)范性

反饋回路1表明按人頭總額預(yù)算實(shí)施后，嵊州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量的變化。嵊州市變更支付方式后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了得到更高的結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，就必須自主控制醫(yī)療費(fèi)用、提高服務(wù)積極性，為基層居民提供更為規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，獲得居民滿(mǎn)意的同時(shí)，也提高了基層簽約率，降低了醫(yī)療費(fèi)用支出。

反饋回路2表明，更為科學(xué)的人頭費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是激勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自主控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵。嵊州市在本輪改革中精準(zhǔn)計(jì)算出不同人群的人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)置了特殊增長(zhǎng)率，達(dá)到了激勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作積極性、為居民提供更為適宜服務(wù)的目的。

反饋回路3表明，合理的績(jī)效考核能夠促進(jìn)基層提供適宜的服務(wù)，使基層減少不合理醫(yī)療費(fèi)用支出的同時(shí)，確保居民的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這也使得基層獲得了更高的結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，建立了長(zhǎng)遠(yuǎn)機(jī)制。但是如果通過(guò)減少提供服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量而過(guò)度節(jié)約成本、導(dǎo)致結(jié)余留用過(guò)多，超出合理范圍的比例（目前是15%）會(huì)被收作預(yù)留金，這就規(guī)避了基層為降低成本而減少服務(wù)提供的行為。一系列的績(jī)效考核機(jī)制規(guī)避了按人頭付費(fèi)可能帶來(lái)的弊端。

反饋回路4表明，通過(guò)建設(shè)數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)為居民、家庭醫(yī)生提供互動(dòng)平臺(tái)，加強(qiáng)了家庭醫(yī)生對(duì)居民的健康管理，整體性提高了居民的健康水平，也使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療支出減少，降低了整體的醫(yī)療費(fèi)用支出。

反饋回路5表明，數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)建設(shè)在提供居民、家庭醫(yī)生互動(dòng)平臺(tái)的基礎(chǔ)上，使家庭醫(yī)生的健康管理更有效率，在提高居民健康水平的基礎(chǔ)上，使居民簽約率得到了整體提升，既達(dá)到了控制醫(yī)療費(fèi)用的目的，也使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入提高。

為了確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、防止基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)減少必要的醫(yī)療服務(wù)，衛(wèi)生健康部門(mén)通過(guò)制定簽約人員人均門(mén)診次數(shù)、簽約人員門(mén)診去向、醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用比例、簽約人員門(mén)診服務(wù)滿(mǎn)意度等指標(biāo)進(jìn)行績(jī)效考核，并與結(jié)余留用掛鉤，確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供必要的服務(wù)，最終達(dá)到控制費(fèi)用的目的。綜上所述，嵊州市實(shí)施總額預(yù)算的按人頭付費(fèi)改革后，制定的績(jī)效考核措施可促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供適宜的醫(yī)療服務(wù)，從而將費(fèi)用控制在合理的范圍之內(nèi)。

2.4　改革中存在的問(wèn)題　結(jié)合深入訪談和前期調(diào)研文獻(xiàn)，嵊州市本輪按人頭付費(fèi)改革結(jié)合總額預(yù)算原則制定的一系列績(jī)效考核措施，既降低了醫(yī)療成本，又提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)患者通過(guò)日常生活中的健康管理結(jié)合疾病治療服務(wù)，將健康監(jiān)測(cè)、日常生活管理與疾病治療融為一體，最終達(dá)到“防控一體”的目的。然而，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度來(lái)看，僅以患者健康結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)制定的指標(biāo)過(guò)于粗糙，績(jī)效考核缺乏對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程的監(jiān)管和引導(dǎo)。目前，德國(guó)、英國(guó)等醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)體系建設(shè)較為完善的國(guó)家，其考核指標(biāo)和內(nèi)容都是基于患者就醫(yī)全過(guò)程展開(kāi)的，包含豐富的過(guò)程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)，這也是按人頭付費(fèi)改革下一步要進(jìn)行的重要方向［7］。

3　討論

3.1　按人頭總額預(yù)算對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制的影響機(jī)制　在人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)固定的情況下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)想要得到更多的收入就必須控制醫(yī)療費(fèi)用和增加簽約人數(shù)［8］。在傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能通過(guò)增加檢查、藥品等各方面費(fèi)用和增加服務(wù)量來(lái)獲得更高的收入［9］，而按人頭付費(fèi)改革以后醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有控制這類(lèi)費(fèi)用支出才能夠得到更多的結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)。因此，通過(guò)總額預(yù)算政策能夠減少基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不合理支出，從而控制基層整體醫(yī)療費(fèi)用支出，而提供健康管理服務(wù)則可以降低成本，也能實(shí)現(xiàn)結(jié)余的增加［10］。

除此之外，增加簽約人數(shù)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要收入來(lái)源，這就需要基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得患者的信任，而獲得患者的信任主要是通過(guò)提升醫(yī)療水平和健康管理能力實(shí)現(xiàn)的。2021年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在會(huì)議中指出：我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有了明顯提升，公共衛(wèi)生服務(wù)面明顯增加，結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化［11］。在這樣的基礎(chǔ)上，提高和居民的互動(dòng)、加強(qiáng)健康管理，就是提高簽約人數(shù)的重要舉措。健康管理是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，家庭醫(yī)生通過(guò)數(shù)字化家庭醫(yī)生工作平臺(tái)能夠在一段時(shí)間內(nèi)為患者的飲食作息、體育鍛煉、戒煙忌酒等方面提供健康指導(dǎo)。這既能夠預(yù)防慢性病的過(guò)早出現(xiàn)，又能夠提高全民的健康水平，是降低醫(yī)療成本、控制醫(yī)療費(fèi)用的正確舉措［12］。而且對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，預(yù)防保健服務(wù)的醫(yī)療成本較低，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)簽約人員的健康管理降低簽約人員的發(fā)病率、減少基本醫(yī)療服務(wù)，達(dá)到控制成本支出的目的，基層在得到更多結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)的同時(shí)，也整體性地降低了醫(yī)療費(fèi)用支出。

3.2　精細(xì)化的人頭費(fèi)測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)對(duì)費(fèi)用的影響機(jī)制分析　在嵊州市本輪按人頭付費(fèi)支付方式改革中，嵊州市衛(wèi)生健康局與醫(yī)療保障局協(xié)作共創(chuàng)，將雙方的數(shù)據(jù)匯總，并結(jié)合當(dāng)前嵊州市改革的現(xiàn)狀確定出更為科學(xué)的人頭測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)?？茖W(xué)的人頭測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)對(duì)按人頭付費(fèi)改革至關(guān)重要，過(guò)高的人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的，也不利于激勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自主控制醫(yī)療費(fèi)用；過(guò)低的人頭測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入分配減少，無(wú)法調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)積極性，不利于提高基層簽約率［13］。目前，在德國(guó)、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，其簽約人頭費(fèi)測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)均是以地區(qū)的性別分布、疾病譜、年齡結(jié)構(gòu)、人口分布等數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)［14］，計(jì)算過(guò)程更加精細(xì)、龐大。我國(guó)的按人頭付費(fèi)改革中人頭費(fèi)的測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)還不是很精細(xì)，下一步仍然需要根據(jù)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)一步細(xì)化［8］。

3.3　績(jī)效考核政策對(duì)費(fèi)用影響機(jī)制分析　為了確?；鶎踊踞t(yī)療服務(wù)和健康管理的質(zhì)量、降低基層醫(yī)療費(fèi)用，嵊州市本輪按人頭付費(fèi)改革中配合系列績(jī)效考核相關(guān)制度，通過(guò)指標(biāo)考核結(jié)合結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)的政策，激勵(lì)家庭醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)患者的健康管理，結(jié)合血糖、血壓等指標(biāo)全面提高基層人群健康水平，延緩或避免慢性病的發(fā)生，整體性地降低了基層醫(yī)療費(fèi)用支出。結(jié)合因果關(guān)系圖可以看出，在一個(gè)合理范圍內(nèi)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)績(jī)效考核即可得到全額結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，這一范圍設(shè)置過(guò)低可能會(huì)影響績(jī)效考核的激勵(lì)效果，設(shè)置過(guò)高可能導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了獲得更多的結(jié)余收入減少患者必要醫(yī)療服務(wù)。目前這一范圍設(shè)置為15%，超出15%的部分作為預(yù)留金。

同時(shí)，患者在一個(gè)簽約周期內(nèi)有家庭醫(yī)生的選擇權(quán)，次年可以繼續(xù)續(xù)約，次年續(xù)約率也是考核家庭醫(yī)生的重要指標(biāo)，家庭醫(yī)生只有努力提高患者的健康水平，才能夠獲得更高的簽約率和續(xù)約率，提高個(gè)人收入。通過(guò)合理的激勵(lì)與績(jī)效考核，雙管齊下促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供適宜的高質(zhì)量的基本醫(yī)療服務(wù)，從而提高基層患者的健康水平，促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的整體降低。

3.4　數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)的建設(shè)對(duì)費(fèi)用影響機(jī)制分析　數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)既是時(shí)代發(fā)展的產(chǎn)物，也是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與患者之間互動(dòng)性、提供服務(wù)質(zhì)量、增加基層就診率的重要中介。在醫(yī)防融合體系的構(gòu)建當(dāng)中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著疾病預(yù)防與治療、健康管理的任務(wù)和責(zé)任，需要整合預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)、管理為一體到簽約服務(wù)中［15］。基層簽約率的高低既代表著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的水平高低，也代表著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與患者互動(dòng)性的強(qiáng)弱［16-18］。數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)的建立能夠深化居民與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，使患者在家中就能夠聯(lián)系到家庭醫(yī)生，并且通過(guò)數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)中的檔案使家庭醫(yī)生能夠?qū)崟r(shí)根據(jù)患者個(gè)人健康狀況為其提供健康管理服務(wù)。運(yùn)用數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)，不僅加強(qiáng)了患者、家庭醫(yī)生雙方的協(xié)同，就長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)的出現(xiàn)還能夠降低上級(jí)醫(yī)院的虹吸效應(yīng)，提高基層簽約率，在有更廣覆蓋面的基礎(chǔ)上整體性地提高基層患者的健康水平，延緩或避免慢性病的發(fā)生，從而達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。

綜上所述，嵊州市實(shí)施的總額預(yù)算下的按人頭付費(fèi)改革既控制了醫(yī)療費(fèi)用，又確保了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)患通過(guò)日常生活中的健康管理結(jié)合疾病治療服務(wù)，將健康監(jiān)測(cè)、日常生活管理與疾病治療融為一體，最終達(dá)到防治一體的目的。因此，結(jié)合地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、醫(yī)療水平發(fā)展現(xiàn)狀，開(kāi)展總額預(yù)算下的按人頭付費(fèi)改革，能夠有效降低醫(yī)療費(fèi)用、提高患者的健康水平。但我國(guó)為地域遼闊的多民族國(guó)家，不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)的疾病譜、健康管理方式也存在較大差異。在醫(yī)防融合體系構(gòu)建中，如何將按人頭付費(fèi)改革因地制宜地推廣，還是個(gè)需要長(zhǎng)期思考的問(wèn)題。

本文無(wú)利益沖突。

參考文獻(xiàn)略

本文來(lái)源：王鈺東,馬曉靜,王芳. 基于系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)理念的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診按人頭付費(fèi)政策對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響機(jī)制：以浙江省嵊州市門(mén)診支付方式改革為例[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2023, 26(28): 3496-3501. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0174.（點(diǎn)擊文題查看原文）