近幾十年來，醫(yī)藥費用不合理上漲已經(jīng)是全球面臨的一個共同問題。根據(jù)弗若斯特沙利文公布的數(shù)據(jù)，2021年全球醫(yī)療衛(wèi)生總費用達78 721億美元，比2016年的70 294億美元增長了8 000多億美元，年平均增長率約為2%［1］。2020年我國衛(wèi)生總費用達到72 175億元，10年間增長了52 194.61億元，年平均增幅高達12.38%［2］。醫(yī)療保險支付方式作為一種重要的行為引導工具，發(fā)揮著重要的作用。近幾十年，各國都在改革支付方式，通過從后付制向預付制轉(zhuǎn)變，采取混合支付方式以確保醫(yī)療服務質(zhì)量的同時，控制醫(yī)藥費用的過度上漲。按人頭付費作為一種重要的預付制支付方式已被眾多證據(jù)表明具有控制醫(yī)療費用的作用，該支付方式早在二十多年前就已被許多國家采用，主要用于支付基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或全科醫(yī)生診所的費用。按人頭付費指醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)預先測定的人頭費用標準，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的簽約人數(shù)向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療服務費用的過程。在合理的激勵和約束機制下，能夠有效激勵醫(yī)療機構(gòu)自主控制醫(yī)療費用，達到節(jié)約整體醫(yī)療費用支出的目的［3］。長期以來，我國一直采用按項目付費支付方式，由此帶來費用增長、服務行為不規(guī)范、資源浪費等一系列問題［4］。2009年以來，隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的普及，以浙江省嵊州市為代表的部分城市開始在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)引入按人頭付費支付方式，隨著改革的不斷深入，各地也在不斷調(diào)整、完善其配套措施，以實現(xiàn)確保質(zhì)量前提下的費用控制目標。本研究以浙江省嵊州市為典型案例，采用系統(tǒng)動力學思路梳理嵊州市基本醫(yī)療保險門診按人頭付費對基層醫(yī)療費用的影響機制，以期為開展醫(yī)療保險費用控制的研究提供參考，并為政府制定醫(yī)療保險支付方式改革的相關(guān)政策提供理論支持。

1　資料與方法

1.1　文獻檢索　2022年4—7月，以“capitation”“medical costs”等為英文檢索詞，以“按人頭付費”“醫(yī)療費用”等為中文檢索詞，檢索2000-01-01—2022-07-31 PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺等數(shù)據(jù)庫中與按人頭付費相關(guān)的文獻；同時梳理浙江省嵊州市實行按人頭付費的政策文件、公開或未公開發(fā)布的政府報告、衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒等材料，收集網(wǎng)絡、新聞、報紙等媒體資料。目的是界定按人頭付費的概念及相關(guān)理論，并了解嵊州市開展改革的背景及相關(guān)情況。

1.2　個人訪談　于2022年9—12月，選擇嵊州市醫(yī)療保障局負責人2名、衛(wèi)生健康局部門負責人6名、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的負責人2名和家庭醫(yī)生3名開展個人訪談，旨在了解嵊州市醫(yī)療保險門診支付方式改革的措施和方法、存在問題、發(fā)展思路及各方對改革的態(tài)度。訪談在受訪者方便且安靜的場所進行，每次訪談時長為1~2 h。

1.3　系統(tǒng)動力學方法　本研究主要采用系統(tǒng)動力學的方法展開質(zhì)性研究。系統(tǒng)動力學是系統(tǒng)科學理論結(jié)合計算機的仿真模擬系統(tǒng)，用于處理長期性、復雜性、周期性的動態(tài)問題，且對數(shù)據(jù)的精度要求不高。在研究醫(yī)療費用控制這一復雜民生問題時，本研究首先識別了影響費用控制的主要因素，如社會狀態(tài)、經(jīng)濟發(fā)展、基層醫(yī)療能力等，并將這些因素引入系統(tǒng)動力學模型。然后，設定了反饋邏輯，以模擬各主體的互動和反應。通過運行此模型，能夠觀察到在不同條件下，按人頭付費政策如何影響醫(yī)療費用的變動，并據(jù)此制定相應的策略。此外，本研究還結(jié)合了建立激勵和約束機制、提高健康管理能力等措施，定性分析嵊州市基本醫(yī)療保險門診按人頭付費對基層醫(yī)療費用的影響機制，并有針對性地提出了改進醫(yī)療費用控制效果和解決尚存不足的策略。

1.4　數(shù)據(jù)分析方法　采用內(nèi)容分析法，對訪談內(nèi)容的字或句分門別類，對屬性相同的賦予編碼歸納，采用質(zhì)性分析工具NVivo 12.0軟件進行深入分析。采用VensimPLE 7.3.5軟件建立因果關(guān)系圖，對醫(yī)療費用中的相關(guān)主體和變量展開分析，探討嵊州市醫(yī)療保險支付方式改革影響醫(yī)療費用的作用機制。

2　結(jié)果

2.1　改革背景　2017年，嵊州市發(fā)布《嵊州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用按人頭支付與簽約服務相結(jié)合改革試點工作方案（2017）》，開始了第一輪城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險簽約對象門診按人頭付費改革試點，以黃澤鎮(zhèn)為試點地區(qū)開始改革，制定了“總額控制，超支不補，結(jié)余留用”的改革方案。4年間，嵊州市逐漸擴大改革范圍，至2021年共有6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行了按人頭付費支付方式改革，在醫(yī)療費用控制方面取得了一定成效。但在改革中，逐漸暴露出激勵考核措施不健全、缺少完善的總額預算方案、人頭測算標準不科學等問題，患者的基層簽約率不高，一定程度上影響了醫(yī)療費用的控制效果［5-6］。

2022年，為響應浙江省下發(fā)的《浙江省全面推進醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃》（浙醫(yī)保發(fā)〔2022〕14號），嵊州市在2017年改革基礎上出臺了《關(guān)于印發(fā)2022年度基本醫(yī)療保險總額預算管理辦法的通知》《嵊州市醫(yī)療保障局嵊州市衛(wèi)生健康局嵊州市財政局關(guān)于印發(fā)2022年度基本醫(yī)療保險門診付費辦法的通知》，在門診總額預算管理基礎上，建立“結(jié)余全額留用、超支合理分擔”的簽約人員門診按人頭支付激勵約束新機制，全面實施簽約對象基本醫(yī)療保險門診按人頭包干付費為主的門診付費改革，強化醫(yī)療保險支付基礎性及“杠桿”作用，激勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)更加注重健康管理。

2.2　改革干預措施

2.2.1　完善總額預算制度　為確?；鶎俞t(yī)療費用控制工作的穩(wěn)妥推進，本次總額預算制度精準針對參加城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的簽約居民展開，實施人頭包干付費，簽約機構(gòu)范圍為全市醫(yī)療保險定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，實施對應業(yè)務范圍為普通門診（含慢性病長處方門診）、藥店購藥，不含住院。嵊州市本次改革建立“總額控制、分類管理、結(jié)余合理留用、超支合理分擔”機制，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險分別確定總額預算指標，進一步完善了總額預算制度。本次改革還設立了預留金制度：簽約人員門診按人頭支付結(jié)余未超過預算15%部分，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全額留用；超過15%部分，全額留存預留金。預留金制度主要用于簽約人員門診按人頭支付超過預算15%以內(nèi)部分的承擔、降低“兩慢”等重點疾病住院率時預留金獎勵等。

2.2.2　改進簽約人員人頭費測算標準　嵊州市衛(wèi)生健康局與醫(yī)療保障局協(xié)作共創(chuàng)，提供各自基礎數(shù)據(jù)并進行匯總，協(xié)同開展數(shù)據(jù)分析和測算，綜合年齡、慢性病患病情況、歷史門診基金支出、上年度有效簽約等因素，合理測算基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人頭付費標準。本次改革中的人頭付費基礎標準是基于存量確定的，以簽約機構(gòu)為單位，分析城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民兩種參保類型簽約人員的歷史數(shù)據(jù)，從而確定更符合嵊州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)現(xiàn)狀的人頭測算標準。

2.2.3　建立激勵約束新機制　嵊州市本輪改革結(jié)合總額預算的按人頭付費支付方式，建立了一系列激勵約束機制。（1）建立防止減少必要服務的考核機制。只有達到以下考核要求的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，才能夠得到全額結(jié)余留用獎勵：①簽約人員人均門診次數(shù)不低于上年基數(shù)的85%；②門診簽約人員在本醫(yī)療機構(gòu)就診次數(shù)不低于上年基數(shù)的85%；③醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的費用比例，簽約人員醫(yī)療費用占比不低于上年基數(shù)；④簽約人員門診醫(yī)療服務滿意度不低于90%。（2）鼓勵簽約重點人群。以簽約對象2021年度普通門診和藥店購藥人均基金支出為基數(shù)，比較簽約機構(gòu)人頭付費預算基數(shù)、全市平均基數(shù)和非簽約人員測算增長率，分類確定基礎增長率，避免基層刻意選擇健康人群簽約。同時，嵊州市本輪改革中還設置了特殊人群附加預算增長率，用以支持基層簽約服務，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與“兩慢”等重點人群簽約。（3）設立全市簽約服務激勵資金。在簽約人員預算中提?。?0元/人）獎勵給簽約的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生團隊，以激勵全科醫(yī)生團隊主動簽約服務人群。

2.2.4　構(gòu)建數(shù)字化家庭醫(yī)生平臺，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康管理能力　嵊州市衛(wèi)生健康局和醫(yī)療保障局牽頭建立了數(shù)字化家庭醫(yī)生平臺，作為連接家庭醫(yī)生和基層患者的“紐帶”。數(shù)字化家庭醫(yī)生平臺有居民端和家庭醫(yī)生端，可智能分析篩選慢性病高風險對象并推送對應家庭醫(yī)生，引導家庭醫(yī)生開展主動、精準、連續(xù)健康服務，實現(xiàn)慢性病“一網(wǎng)通辦、閉環(huán)管理”。服務項目包含簽訂協(xié)議、健康咨詢、慢性病隨訪、雙向轉(zhuǎn)診等，可以輔助提升簽約服務效率、質(zhì)量、可及性及簽約居民滿意度。

2.3　按人頭付費制度對醫(yī)療費用影響的作用機制分析

2.3.1　界定相關(guān)主體　與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療費用控制相關(guān)的主體主要包括：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（家庭醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局等。運用系統(tǒng)動力學的分析方法對以上主體要素行為和醫(yī)療費用控制的因果關(guān)系進行分析。（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。醫(yī)療費用控制行為受到醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生共同的作用，本研究只討論外部激勵約束機制對醫(yī)療機構(gòu)控制費用行為的影響，故將醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生作為同一個研究主體進行分析。在實施總額預算下的按人頭付費改革之后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人頭費收入基本固定在一個合理的范圍之內(nèi)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要想獲得更多的結(jié)余獎勵，就必須提供“成本低、收益長”的健康保健服務。（2）患者。患者主要通過就診選擇影響基層的醫(yī)療費用。在就診時，患者的考慮可能包括基層的服務內(nèi)容和服務能力、報銷比例等。同時，患者是否能夠與家庭醫(yī)生團隊建立長期互動的健康管理關(guān)系、得到長期的預防保健指導，對患者的身體健康十分關(guān)鍵，也是控制費用的關(guān)鍵因素。（3）醫(yī)療保障局。近年來，我國的醫(yī)療保險覆蓋面大幅提高。醫(yī)療保障局對醫(yī)療機構(gòu)的支付方式和結(jié)算，能夠改變醫(yī)生提供的醫(yī)療服務行為；給患者制定的報銷比例和報銷范圍能夠改變患者的就醫(yī)選擇，是調(diào)整醫(yī)療費用的重要單位。（4）衛(wèi)生健康局。衛(wèi)生健康局主要通過制定基層的激勵與績效考核政策、監(jiān)督相關(guān)政策正常運轉(zhuǎn)來影響醫(yī)療費用。合理的政策能夠在激勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)控制醫(yī)療費用積極性的同時，為患者提供更適宜的服務。

2.3.2　分析機制　嵊州市本輪按人頭付費支付方式改革中，針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)制定的激勵和約束措施，其目的是希望基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展適宜的醫(yī)療服務，通過增加健康管理服務，整體性地提高簽約人員的健康水平、降低慢性病發(fā)病率，節(jié)約醫(yī)療資源的同時降低醫(yī)療費用支出。根據(jù)嵊州市2022年新一輪改革的政策，分析可能影響醫(yī)療費用各主體行為的要素，并確定變量。主要有以下方面：（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務提供行為規(guī)范性（基本醫(yī)療服務數(shù)量、健康管理服務數(shù)量）、醫(yī)療費用、服務質(zhì)量、基層收入、結(jié)余、結(jié)余分配比例、工作積極性；（2）患者的簽約率、滿意度（高血壓年度隨訪達標情況、血壓控制不滿意轉(zhuǎn)診情況、糖尿病年度隨訪達標情況、血糖控制不滿意轉(zhuǎn)診情況、公共衛(wèi)生體檢周期符合情況等健康指標）；（3）醫(yī)療保障局制定的結(jié)余留用超支分擔方案、人頭費率標準、簽約獎勵、醫(yī)療保險報銷比例；（4）衛(wèi)生健康局制定的績效考核指標，包括簽約人員人均門診次數(shù)、簽約人員門診去向、醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費用比例、簽約人員門診服務滿意度等。

根據(jù)以上變量，運用系統(tǒng)動力學的因果關(guān)系圖、因果反饋回路和因果樹圖，能夠從理論上分析嵊州市醫(yī)療支付方式改革與醫(yī)療費用控制之間的因果關(guān)系，并從理論上分析醫(yī)療費用控制效果和可能存在的不足（圖1）。

將嵊州市本輪醫(yī)療保險支付方式改革的政策繪制成因果關(guān)系圖，得到5條反饋回路：

反饋回路1：按人頭總額預算→基層簽約率→基層收入→結(jié)余獎勵→分配→工作積極性→服務提供行為規(guī)范性→醫(yī)療質(zhì)量→居民滿意度→基層簽約率

反饋回路2：人頭費標準→基層簽約率→基層收入→結(jié)余獎勵→分配→工作積極性→服務提供行為規(guī)范性→醫(yī)療質(zhì)量→居民滿意度→基層簽約率

反饋回路3：績效考核→服務提供行為規(guī)范性→醫(yī)療費用→結(jié)余獎勵→分配→工作積極性→服務提供行為規(guī)范性

反饋回路4：數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)→服務提供行為規(guī)范性→醫(yī)療費用→結(jié)余獎勵→分配→工作積極性→服務提供行為規(guī)范性

反饋回路5：數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)→服務提供行為規(guī)范性→醫(yī)療質(zhì)量→居民滿意度→基層簽約率→基層收入→結(jié)余獎勵→分配→工作積極性→服務提供行為規(guī)范性

反饋回路1表明按人頭總額預算實施后，嵊州市醫(yī)療保險服務質(zhì)量的變化。嵊州市變更支付方式后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為了得到更高的結(jié)余獎勵，就必須自主控制醫(yī)療費用、提高服務積極性，為基層居民提供更為規(guī)范的醫(yī)療服務，獲得居民滿意的同時，也提高了基層簽約率，降低了醫(yī)療費用支出。

反饋回路2表明，更為科學的人頭費用標準是激勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自主控制醫(yī)療費用的關(guān)鍵。嵊州市在本輪改革中精準計算出不同人群的人頭費標準、設置了特殊增長率，達到了激勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作積極性、為居民提供更為適宜服務的目的。

反饋回路3表明，合理的績效考核能夠促進基層提供適宜的服務，使基層減少不合理醫(yī)療費用支出的同時，確保居民的醫(yī)療服務質(zhì)量，這也使得基層獲得了更高的結(jié)余獎勵，建立了長遠機制。但是如果通過減少提供服務或降低服務質(zhì)量而過度節(jié)約成本、導致結(jié)余留用過多，超出合理范圍的比例（目前是15%）會被收作預留金，這就規(guī)避了基層為降低成本而減少服務提供的行為。一系列的績效考核機制規(guī)避了按人頭付費可能帶來的弊端。

反饋回路4表明，通過建設數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)為居民、家庭醫(yī)生提供互動平臺，加強了家庭醫(yī)生對居民的健康管理，整體性提高了居民的健康水平，也使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療支出減少，降低了整體的醫(yī)療費用支出。

反饋回路5表明，數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)建設在提供居民、家庭醫(yī)生互動平臺的基礎上，使家庭醫(yī)生的健康管理更有效率，在提高居民健康水平的基礎上，使居民簽約率得到了整體提升，既達到了控制醫(yī)療費用的目的，也使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收入提高。

為了確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務質(zhì)量、防止基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)減少必要的醫(yī)療服務，衛(wèi)生健康部門通過制定簽約人員人均門診次數(shù)、簽約人員門診去向、醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費用比例、簽約人員門診服務滿意度等指標進行績效考核，并與結(jié)余留用掛鉤，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為患者提供必要的服務，最終達到控制費用的目的。綜上所述，嵊州市實施總額預算的按人頭付費改革后，制定的績效考核措施可促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供適宜的醫(yī)療服務，從而將費用控制在合理的范圍之內(nèi)。

2.4　改革中存在的問題　結(jié)合深入訪談和前期調(diào)研文獻，嵊州市本輪按人頭付費改革結(jié)合總額預算原則制定的一系列績效考核措施，既降低了醫(yī)療成本，又提高了醫(yī)療服務質(zhì)量，促進患者通過日常生活中的健康管理結(jié)合疾病治療服務，將健康監(jiān)測、日常生活管理與疾病治療融為一體，最終達到“防控一體”的目的。然而，從長遠角度來看，僅以患者健康結(jié)果為標準制定的指標過于粗糙，績效考核缺乏對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)療服務全過程的監(jiān)管和引導。目前，德國、英國等醫(yī)療衛(wèi)生保險體系建設較為完善的國家，其考核指標和內(nèi)容都是基于患者就醫(yī)全過程展開的，包含豐富的過程指標和結(jié)果指標，這也是按人頭付費改革下一步要進行的重要方向［7］。

3　討論

3.1　按人頭總額預算對醫(yī)療費用控制的影響機制　在人頭費標準固定的情況下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)想要得到更多的收入就必須控制醫(yī)療費用和增加簽約人數(shù)［8］。在傳統(tǒng)按項目付費的情況下，醫(yī)療機構(gòu)可能通過增加檢查、藥品等各方面費用和增加服務量來獲得更高的收入［9］，而按人頭付費改革以后醫(yī)療機構(gòu)只有控制這類費用支出才能夠得到更多的結(jié)余獎勵。因此，通過總額預算政策能夠減少基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的不合理支出，從而控制基層整體醫(yī)療費用支出，而提供健康管理服務則可以降低成本，也能實現(xiàn)結(jié)余的增加［10］。

除此之外，增加簽約人數(shù)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主要收入來源，這就需要基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)獲得患者的信任，而獲得患者的信任主要是通過提升醫(yī)療水平和健康管理能力實現(xiàn)的。2021年國家衛(wèi)生健康委員會在會議中指出：我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務質(zhì)量有了明顯提升，公共衛(wèi)生服務面明顯增加，結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化［11］。在這樣的基礎上，提高和居民的互動、加強健康管理，就是提高簽約人數(shù)的重要舉措。健康管理是醫(yī)療服務的重要組成部分，家庭醫(yī)生通過數(shù)字化家庭醫(yī)生工作平臺能夠在一段時間內(nèi)為患者的飲食作息、體育鍛煉、戒煙忌酒等方面提供健康指導。這既能夠預防慢性病的過早出現(xiàn)，又能夠提高全民的健康水平，是降低醫(yī)療成本、控制醫(yī)療費用的正確舉措［12］。而且對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)而言，預防保健服務的醫(yī)療成本較低，通過加強對簽約人員的健康管理降低簽約人員的發(fā)病率、減少基本醫(yī)療服務，達到控制成本支出的目的，基層在得到更多結(jié)余獎勵的同時，也整體性地降低了醫(yī)療費用支出。

3.2　精細化的人頭費測算標準對費用的影響機制分析　在嵊州市本輪按人頭付費支付方式改革中，嵊州市衛(wèi)生健康局與醫(yī)療保障局協(xié)作共創(chuàng)，將雙方的數(shù)據(jù)匯總，并結(jié)合當前嵊州市改革的現(xiàn)狀確定出更為科學的人頭測算標準?？茖W的人頭測算標準對按人頭付費改革至關(guān)重要，過高的人頭付費標準難以達到控制醫(yī)療費用的目的，也不利于激勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自主控制醫(yī)療費用；過低的人頭測算標準使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收入分配減少，無法調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務積極性，不利于提高基層簽約率［13］。目前，在德國、英國等發(fā)達國家，其簽約人頭費測算標準均是以地區(qū)的性別分布、疾病譜、年齡結(jié)構(gòu)、人口分布等數(shù)據(jù)為基礎［14］，計算過程更加精細、龐大。我國的按人頭付費改革中人頭費的測算標準還不是很精細，下一步仍然需要根據(jù)社會、經(jīng)濟的發(fā)展狀況進一步細化［8］。

3.3　績效考核政策對費用影響機制分析　為了確保基層基本醫(yī)療服務和健康管理的質(zhì)量、降低基層醫(yī)療費用，嵊州市本輪按人頭付費改革中配合系列績效考核相關(guān)制度，通過指標考核結(jié)合結(jié)余獎勵的政策，激勵家庭醫(yī)生加強對患者的健康管理，結(jié)合血糖、血壓等指標全面提高基層人群健康水平，延緩或避免慢性病的發(fā)生，整體性地降低了基層醫(yī)療費用支出。結(jié)合因果關(guān)系圖可以看出，在一個合理范圍內(nèi)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過績效考核即可得到全額結(jié)余獎勵，這一范圍設置過低可能會影響績效考核的激勵效果，設置過高可能導致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為了獲得更多的結(jié)余收入減少患者必要醫(yī)療服務。目前這一范圍設置為15%，超出15%的部分作為預留金。

同時，患者在一個簽約周期內(nèi)有家庭醫(yī)生的選擇權(quán)，次年可以繼續(xù)續(xù)約，次年續(xù)約率也是考核家庭醫(yī)生的重要指標，家庭醫(yī)生只有努力提高患者的健康水平，才能夠獲得更高的簽約率和續(xù)約率，提高個人收入。通過合理的激勵與績效考核，雙管齊下促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為患者提供適宜的高質(zhì)量的基本醫(yī)療服務，從而提高基層患者的健康水平，促進醫(yī)療費用的整體降低。

3.4　數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)的建設對費用影響機制分析　數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)既是時代發(fā)展的產(chǎn)物，也是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與患者之間互動性、提供服務質(zhì)量、增加基層就診率的重要中介。在醫(yī)防融合體系的構(gòu)建當中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔著疾病預防與治療、健康管理的任務和責任，需要整合預防、診斷、治療、康復、管理為一體到簽約服務中［15］。基層簽約率的高低既代表著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力的水平高低，也代表著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與患者互動性的強弱［16-18］。數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)的建立能夠深化居民與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的聯(lián)系，使患者在家中就能夠聯(lián)系到家庭醫(yī)生，并且通過數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)中的檔案使家庭醫(yī)生能夠?qū)崟r根據(jù)患者個人健康狀況為其提供健康管理服務。運用數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)，不僅加強了患者、家庭醫(yī)生雙方的協(xié)同，就長遠來說，數(shù)字化家庭醫(yī)生系統(tǒng)的出現(xiàn)還能夠降低上級醫(yī)院的虹吸效應，提高基層簽約率，在有更廣覆蓋面的基礎上整體性地提高基層患者的健康水平，延緩或避免慢性病的發(fā)生，從而達到降低醫(yī)療費用的目的。

綜上所述，嵊州市實施的總額預算下的按人頭付費改革既控制了醫(yī)療費用，又確保了醫(yī)療服務質(zhì)量，促進醫(yī)患通過日常生活中的健康管理結(jié)合疾病治療服務，將健康監(jiān)測、日常生活管理與疾病治療融為一體，最終達到防治一體的目的。因此，結(jié)合地區(qū)的經(jīng)濟、社會、醫(yī)療水平發(fā)展現(xiàn)狀，開展總額預算下的按人頭付費改革，能夠有效降低醫(yī)療費用、提高患者的健康水平。但我國為地域遼闊的多民族國家，不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)的疾病譜、健康管理方式也存在較大差異。在醫(yī)防融合體系構(gòu)建中，如何將按人頭付費改革因地制宜地推廣，還是個需要長期思考的問題。

本文無利益沖突。

參考文獻略

本文來源：王鈺東,馬曉靜,王芳. 基于系統(tǒng)動力學理念的基本醫(yī)療保險門診按人頭付費政策對醫(yī)療費用的影響機制：以浙江省嵊州市門診支付方式改革為例[J]. 中國全科醫(yī)學, 2023, 26(28): 3496-3501. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0174.（點擊文題查看原文）